福祉用具専門相談員指定講習会

以下は、令和4年度2月開講の福祉用具専門相談員指定講習会申込みフォームです。

フォーム送信がうまくいかなかった場合は、お手数ですが025-288-5229よりご連絡ください。

※当フォームでは、フォーム内容の確認画面が表示されませんので、「送信」ボタンを押す前に、必ず入力内容を確かめるようお願い致します。

    氏名（漢字）

    氏名（カナ）

    メールアドレス

    電話番号

    性別

    生年月日

    住所

    郵便番号 ：
    都道府県 ：
    市区町村以降の住所 ：

    現職名

    ※その他を選択した方は、以下に詳細をお書きください。

    郵送物の送付先

    勤務先

    郵送物の送付先を「勤務先」とされた方は、勤務先の住所等を忘れずご記入ください。

    勤務先の名称 ：
    郵便番号 ：
    都道府県 ：
    市区町村以降の住所 ：
    電話番号 ：

    本人確認書類の種類

    ※その他を選択した方は、以下に詳細をお書きください。

    ※本人確認書類として使用できる公文書についてはこちら（PDF）からご確認頂けます。）

    本人確認書類の添付

    ※ファイルサイズは4MBまでアップロード可能です。

    ※拡張子は「png」「jpg」「jpeg」「pdf」のみアップロード可能です。

    追加書類の提出

    本人確認書類に記載されている氏名・住所が、お申込み内容と異なる場合は、変更があった旨を証明する書類の追加提出が必要となるため、以下よりアップロードしてください。

    例）運転免許証裏面、戸籍謄本の該当箇所等

    ※ファイルサイズは4MBまでアップロード可能です。

    ※拡張子は「png」「jpg」「jpeg」「pdf」のみアップロード可能です。

    受講料

    35,000円（テキスト代・税込）

    お支払い方法

    ※銀行振込を選択された場合、お申込み後、郵送でご案内する口座へお振り込みをお願いします。（振込手数料は受講者負担となります。）

    ※郵便振替を選択された場合、お申込み後に払込取扱票をお送りしますので、ゆうちょ銀行窓口・ATMからお支払いください。（振込手数料は受講者負担となります。）

    ※クレジットカードを選択された場合、お申込み後にお送りする確認メールに記載のURLから支払い手続きをお願いします。

    お問い合わせ

    個人情報の取り扱い等について

    ※個人情報の取り扱いについてはこちら よりご確認ください。

    ※ご登録いただきました個人情報につきましては、適切に管理し、当協会の事業に関するサービス及び情報提供以外には使用いたしません。

    ※上記事項を確認・同意いただいたうえで、送信いただきますようお願い申し上げます。