以下は、令和3年11月開講の実務者研修教員講習会申込みフォームです。 ※当フォームでは、フォーム内容の確認画面が表示されませんので、「送信」ボタンを押す前に、必ず入力内容を確かめるようお願い致します。 氏名(漢字) 氏名(カナ) メールアドレス 電話番号 性別 女性男性 生年月日 住所 郵便番号 : 都道府県 : 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県その他海外 市区町村以降の住所 : 現職名 介護職員訪問介護員その他 ※その他を選択した方は、以下に詳細をお書きください。 郵送物の送付先 自宅勤務先 勤務先 郵送物の送付先を「勤務先」とされた方は、勤務先の住所を忘れずご記入ください。 勤務先の名称 : 郵便番号 : 都道府県 : 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県その他海外 市区町村以降の住所 : 電話番号 : 受講動機 実務者研修「介護課程Ⅲ」の教員として就任予定スキルアップのためその他 ※複数選択が可能です。 ※その他を選択した方は、以下に詳細をお書きください。 介護福祉士登録証の提出 ※ファイルサイズは3MBまでアップロード可能です。 ※拡張子は「png」「jpg」「jpeg」「pdf」のみアップロード可能です。 追加書類の提出 本人確認書類に記載されている氏名・住所が、お申込み内容と異なる場合は、変更があった旨を証明する書類の追加提出が必要となるため、以下よりアップロードしてください。 例)運転免許証裏面、戸籍謄本の該当箇所等 ※ファイルサイズは3MBまでアップロード可能です。 ※拡張子は「png」「jpg」「jpeg」「pdf」のみアップロード可能です。 受講料・テキスト代 受講料:70,000円(税込) テキスト代:20,680円(税込) お支払い方法 銀行振込(一括払い)郵便振替(一括払い)郵便振替(分割二回払い)クレジットカード(一括払い) ※郵便振替を選択された場合、お申込み後に払込取扱票をお送りしますので、ゆうちょ銀行窓口・ATMからお支払いください。(振込手数料は受講者負担となります。) ※クラジットカードを選択された場合、お申込み後にお送りする確認メールに記載のURLから支払い手続きをお願いします。 お問い合わせ 個人情報の取り扱い等について 確認事項及び個人情報の取り扱いについて同意します。 ※個人情報の取り扱いについてはこちら よりご確認ください。 ※ご登録いただきました個人情報につきましては、適切に管理し、当協会の事業に関するサービス及び情報提供以外には使用いたしません。 ※上記事項を確認・同意いただいたうえで、送信いただきますようお願い申し上げます。