介護教員講習会

以下は、令和6年度5月開講の介護教員講習会申込みフォームです。

フォーム送信がうまくいかなかった場合は、お手数ですが025-288-5229よりご連絡ください。

※当フォームでは、フォーム内容の確認画面が表示されませんので、「送信」ボタンを押す前に、必ず入力内容を確かめるようお願い致します。

    氏名(漢字)

    氏名(カナ)

    メールアドレス

    電話番号

    性別

    生年月日

    住所

    郵便番号 :
    都道府県 :
    市区町村以降の住所 :

    ※住所は修了証に記載されますので、正確に入力してください。

    現職名

    ※その他を選択した方は、以下に詳細をお書きください。

    郵送物の送付先

    勤務先

    郵送物の送付先を「勤務先」とされた方は、勤務先の住所等を忘れずご記入ください。

    勤務先の名称 :
    郵便番号 :
    都道府県 :
    市区町村以降の住所 :
    電話番号 :

    本人確認書類の提出

    ※その他を選択した方は、以下に詳細をお書きください。

    ※本人確認書類として使用できる公文書についてはこちら(PDF)からご確認頂けます。)

    本人確認書類の添付

    ※ファイルサイズは3MBまでアップロード可能です。

    ※拡張子は「png」「jpg」「jpeg」「pdf」のみアップロード可能です。

    資格証の写しの提出

    保有している資格にチェックを入れてください。(複数選択可)

    資格証の写しの添付

    ※ファイルサイズは合計18MBまでアップロード可能です。

    ※ファイルは最大6つまでアップロード可能です。

    ※拡張子は「png」「jpg」「jpeg」「pdf」のみアップロード可能です。

    追加書類の提出

    本人確認書類に記載されている氏名・住所が、お申込み内容と異なる場合は、変更があった旨を証明する書類の追加提出が必要となるため、以下よりアップロードしてください。

    例)運転免許証裏面、戸籍謄本の該当箇所等

    ※ファイルサイズは3MBまでアップロード可能です。

    ※拡張子は「png」「jpg」「jpeg」「pdf」のみアップロード可能です。

    受講料・テキスト代

    全科目受講:受講料:330,000円(税込)

    申込科目

    受講を希望する全ての科目にチェックを入れてください。(全科目受講の場合は「全科目受講」にのみチェックを入れてください。)

    ※以下に記載の料金は税込価格です。

    お支払い方法

    ※郵便振替を選択された場合、お申込み後に払込取扱票をお送りしますので、ゆうちょ銀行窓口・ATMからお支払いください。(振込手数料は受講者負担となります。)

    ※クラジットカードを選択された場合、お申込み後にお送りする確認メールに記載のURLから支払い手続きをお願いします。

    ※全科目受講以外の方が「郵便振替(分割3又は6回払い)」を選択された場合は、「郵便振替(一括払い)」で登録させていただきます。

    お問い合わせ

    個人情報の取り扱い等について

    ※個人情報の取り扱いについてはこちら よりご確認ください。

    ※ご登録いただきました個人情報につきましては、適切に管理し、当協会の事業に関するサービス及び情報提供以外には使用いたしません。

    ※上記事項を確認・同意いただいたうえで、送信いただきますようお願い申し上げます。