修了証明書 再発行申請フォーム

各種研修の修了証明書の紛失等により再発行が必要な方は、下記のフォームより再発行をお申込みください。
再発行には手数料として1件2,200円(税込)がかかります。
お支払い方法については、折り返しメールにてご案内いたします(銀行振込)。
再発行した修了証明書の発送は、手数料の入金確認後となります。
フォーム送信が上手くいかない場合は、お手数ですが025-288-5229へご連絡ください。(受付 9:00〜17:00/水土日祝を除く)

※当フォームでは、フォーム内容の確認画面が表示されませんので、「送信」ボタンを押す前に、必ず入力内容をご確認頂くようお願い致します。

    氏名(漢字)

    氏名(カナ)

    戸籍謄本の写し

    ※結婚等で氏名が変更した方のみ添付下さい。

    ※ファイルサイズは4MBまでアップロード可能です。

    ※運転免許証の裏面に氏名が変わった旨の記載がある場合はそれでも問題ございません。

    ※拡張子は「png」「jpg」「jpeg」「pdf」のみアップロード可能です。

    メールアドレス

    生年月日

    住所

    郵便番号 :
    都道府県 :
    市区町村以降の住所 :

    電話番号

    受講した研修・講習会の名称

    受講年度・クラス

    ※受講年度が不明の場合は大体で構いません。

    ※受講年度・月・クラス名の順でご記入ください。

    個人情報の取り扱い等について

    ※個人情報の取り扱いについてはこちら よりご確認ください。

    ※ご登録いただきました個人情報につきましては、適切に管理し、当協会の事業に関するサービス及び情報提供以外には使用いたしません。

    ※上記事項を確認・同意いただいたうえで、送信いただきますようお願い申し上げます。